□本报记者曹亚慧
    日前，央视连续曝光药价虚高问题。央视调查发现，一种药物从药厂出厂价到医院的终端价格，部分药品中间利润高达2000%以上，甚至有的还高达6500%。
    很多人把这归结为“医药流通暴利”，甚至矛头直指医药物流企业。但经本报记者调查了解，很多医药流通（及物流）企业却是在赔本赚吆喝。医药流通领域的利益分成呈现一半海水，一半火焰的局势。真正的虚高利润并没有进入医药流通企业的腰包。
    高价缘起并非流通暴利
    华北制药集团国际贸易有限公司物流分公司副总经理王高俊告诉记者：“公众认为医药流通暴利是一个误区。目前医药流通业已经进入微利时代，医药流通领域的平均净利润能达到1%就不错了，做医院销售等高端市场的毛利润稍微好一点但也不会太高。”
    一直以来，“流通环节过多导致药价虚高”的论断，众多医药流通企业成为众矢之的，也被当做新医改方案中治理的重头戏。不可否认，国内医药流通中多级分销、多级代理、药品中间人使得医药流通十分臃肿，引来众多质疑。
    在近日的一次论坛上，商务部主管医药商业的市场秩序司副司长温再兴介绍：“2011年1~9月，全国医药商业总计实现利润90.5亿元，毛利率为8.5%，平均净利润率为2.1%。”对比被曝光药价虚高到2000%，是流通环节造成的药价虚高就成为真正的伪命题。
    国内最大民营医药物流企业九州通医药集团业务总裁耿鸿武认为，“医药流通暴利”是打错了板子。由于有关部门对医院15%的加价管制，从药品招标来看，招标使得药品价格越招越高。因此，病根不在流通环节。
    2006年国家强制推行药品顺加价最高不得超过15%，其隐含的意思是政府规定卖药只能赚15%差价。所谓“上有政策，下有对策”，若干利益群体想方设法把中标价弄高，因为只有中标价格高了，医院和药店才有更多的利润空间。而且，药品从出厂价到“天价”之间悬殊的差价，也没有流向医药流通企业。
    暴利流向了哪里？暴利是如何形成的？“推动药品价格虚高的真正匪首是医疗机构、医生对药品回扣的黑色利益索求。”北京民智谷管理顾问公司执行董事史万奎形象的比喻说，“医药流通企业只不过是为‘暴利’背了黑锅；不剿灭山头匪首，光捉截道的喽罗是没有用的。”所谓药品“暴利”的主要部分，都是围绕医生处方使用的，包括医生回扣、统计医生回扣的费用、给医生送回扣的人的费用、为了让医生开方打通医院购进环节的费用等等。“利润的分割资格永远和话语权相匹配，医药流通中的物流、分销、资本运转等环节是充分竞争的环节，在产品营销过程中话语权是很低的，怎么可能会得到高利润？不解决医疗机构从业竞争机制问题，遏止药价虚高的一切手段都是扬汤止沸。”
    王高俊分析认为，药品的真正价格差异其实是在二三级医院以上的环节采取加价销售产生的。从药品的出厂到医药物流公司配送到医院，其中间的差价基本上没有多少。医药流通环节的加价率一般在4%~5%，真正处于物流配送环节的经营企业，利润十分微薄。国家发改委也在今年11月9日发布通知要求调查生产企业的出厂价格。这都说明医药流通环节层层加价的说法不准确。因此，此前单纯的提议减少流通环节以达到降低药价的目的几乎是不可能的。
    一系列报道将高药价隐秘利益链公布于众。背后的潜规则已经持续了很多年。国家相关学者、政府代表、行业人士所普遍认为的“不合理的价格管制”、“政府财政投入不足”、“公益性不足”、“以药养医”、“医疗服务过度市场化”等等都成为导致高药价的根源。而这些大量存在于医药供应链上的毒瘤，才是真正推高药品价格的重要原因。
    现行的招标体制可谓是药价被推高的直接根源。实施药品招投标政策的初衷是为了遏制药价虚高，结果却被某些利益团体钻了空子。利用政策，在中标价的制定、药品的批发和销售等多个环节，只要沾上边的都想从中渔利，形成了隐秘的利益链条，成为推高药价的幕后黑手。“政府招标，只是让更多的权力进入寻租市场，建议不要搞政府招标，招标只会增加企业的成本。”
    王高俊指出，长期以来形成的医疗体制已经让药品的利润在“不合理的分配下逐渐变得合理”。
    “药品直供”为何难？
    在2007~2008年前后，业界曾掀起一次“药品直供”的讨论高潮，旨在推动减少药品流通的中间环节，降低药品虚高价格。为医药卫生体制改革的发展树立新趋势的“药品直供模式”呼声高起。
    在此期间多家医药生产、零售企业成立了“产销联盟体”，通过减少流通环节、实现成本最低化，推行药品由厂家直供药店的“药品直供模式”。药品直供模式是国家在实施医改方案后的配套政策延伸出来的一个药品流通模式，其目的就是减少药品流通环节，节约药品流通成本，但实施起来却步履艰难。
    药品直供模式因何推行难？耿鸿武认为：“事实上，直供模式是违背当前市场形态的，因为直供否定了渠道的作用。而医药市场形成的渠道是经过很多年发展演变而来的，直供只能是增加企业配送难度，因此药品价格不降反涨。这种模式不可能成为医药行业的主流模式的原因：一方面，因为目前来看，市场上没有哪家生产企业能够具备全网络覆盖的物流体系和条件，能为多家医疗机构进行同时的统一配送；另一方面，直供将会失去规模配送的成本优势，使整体成本上升，采取直供方式，药品价格不降反升。”
    这和史万奎的观点一致，“药品直供模式能降低流通成本”是一个伪命题。减少流通环节有利于降低流通成本有一个限度，而未必是直供。换句话说，谁都不愿意在不必要的流通环节牺牲利润，如果采取了多环节流通，一定有它的理由。之所以理想化的直供模式难以形成，是因为药品不像其他物品流通从生产起点流向销售终端那么简单。药品从生产、招投标，到新农合目录、社区采购目录、医保目录、医院等终端采购，到科室应用权到医生处方，到处都有阻力，都需要特殊意义的“人”去推动，将“人”和产品融合在一起，肯定具有必然性。
    目前，这种模式仍在延续。但这只是一种运营模式的简洁化，并不能触及高药价根本的利益链条，因此治标不治本。
    医药流通整顿
    变革在即
    每一次整顿高药价，依旧是从流通环节清理开始，给医药流通环节动刀子这种潜藏于流通环节的潜规则应该可以得到有效的遏制。
    业内人士表示，一方面，医药流通业集中度低造成的药品流通环节多、层次多、角色多，需要进行全行业整顿；另一方面，低毛利的压力之下，也需要医药流通企业自身加快变革。
    目前，很多医药流通企业的医药批发业务主要是为药品生产企业或其他分销商提供分销、物流配送服务，充当“搬运工”的角色，在上下游都不具备主动性和话语权。
    今年6月16日，商务部市场秩序司在北京召开了医药物流服务延伸示范工程现场会，并宣布启动医药物流服务延伸示范工程，推广药品流通企业向医院延伸现代医药物流服务的模式。国药集团、九州通和华润旗下的北医股份成为商务部首批医药物流延伸示范工程。
    分析人士认为，将现代物流延伸服务到医院，不仅为医药物流企业开拓了新的业务空间，同时还将有利于辅助开拓医院药品市场。未来，医药流通企业只有更为精细的内部管理和专业的物流配送服务才能占据竞争优势。
    新技术、新政策、新竞争环境蕴藏着良好的创新机会，因此，一些有远见的企业在创新体系设计方面进行大胆思考。于是，以“医药物流延伸服务”为核心的新服务模式的出现，成为2011年业内最为响亮的话题。
    目前，在公立医院改革试点医药分开的节点上，北医股份为天坛医院引入“药库现代化管理服务”项目；国药集团为郑州7家医疗机构提供采购平台，实现药品零库存管理的“郑州模式”；九州通与北京北大人民医院共建的“医院物流信息管理平台”；广药集团为医疗机构提供的库存管理、条码、射频等信息化手段……
    王高俊指出，医药流通企业的发展不能局限在“搬运工”层次上。从国外的先进经验来看，医药流通企业在当前医药行业的“窗口期”，应该积极转变自己的发展方式，紧跟时代步伐，在强化硬件设施建设的基础上，把服务做上去才是硬道理。目前，国药、北医、九州通等公司把自己的物流服务卖给医院，帮医院管理药库，这是一种新的尝试。医药流通企业的趋势必将是以“高质量服务、高科技运作、高集中发展”为主要特征。最主要的是把服务真正的做到实处，即帮助客户打造一个能够持续赢利和生存的模式，这是最好的服务客户的方式。
    然而，对此也有人提出了担忧。一位业内人士指出，“医药物流延伸服务”这种模式是很好的方向，物流管理已成为了医药流通公司切入医院终端的最好入口，但应该是打造一个开放的平台。如假借延伸服务而实施终端控制就是一种“新型垄断”的做法。
    作为药事服务代表的南京医药除了为托管医院提供药品管理、信息服务外，还帮助托管医院进行药品采购，医院提供所需药品的清单，南京医药以订单为导向，向上游生产厂家采购。因此，有人担心药房代管可能会让医院和医药公司成为利益共同体，导致双方共同商议用药目录，从而影响药品的供应问题。
    事实上，为医院提供药事服务和提供产品配送是两件不同的事。耿鸿武表示，现阶段的医院物流延伸必须避免通过物流延伸形成供货垄断，即垄断医院药品供应权，最终赢得终端的控制权。
    “垄断是药品流通万恶之源。凡是凭借行政地位和资本实力创造新垄断的，就应引起高度警惕。任何新技术、新模式无非是一种工具。如果以新技术、新模式之名谋求新的垄断性竞争地位的，或者借着国家医药流通集约化之名义谋求竞争垄断的，都不应该是积极的行为。用资本和权利打杀的竞争机制，结果是社会效能下降，腐败重新滋生。”史万奎说。
    尽管专家们对这一新型探索模式还有异议，但伴随而来的药品供应链的变奏，却是一个不争的事实。传统的运营模式赢利空间日益狭小，在行业利润空间逐渐缩水的今天，倒逼流通企业去探索新的发展模式。依托医院信息化药库的技术支持，首创由流通企业牵头的“供应链服务”，使医药供应链实现“第二次飞跃”，为医药现代流通竞争输入一股新鲜的血液……
    事实上，高药价依旧是短时间无法“驾驭”的难题。要解决这个问题，需要打一个组合拳，并不是单纯的医药价格改革，而是关系到药品生产企业、流通企业、零售终端、医疗机构之间的联动；以及从医药（器械）、药品价格定价机制、医疗机构改革、医药流通体制等各方面的协调一致。但最根本的还是体制改革，这或许需要一个长期的过程，短时间之内不可能得到解决。否则，旧的问题解决了，新的问题还会不断出现，甚至有些矛盾还会激化。