□本报记者 曹亚慧
    药品流通环节差价过高一直饱受诟病。2011年年底，由于国内媒体对部分药品流通环节差价情况的曝光，引发社会广泛关注。此后，国家发改委先后出台《药品出厂价格调查办法》、《药品差比价规则》等政策，以规范药品定价。
    近日，国家发改委对外发布了《药品流通环节价格管理暂行办法 （征求意见稿）》 （简称 《办法》），按照“低价高差率，高价低差率”原则，实行上限控制。这与现行的“最高零售价格管理”相比，对医药流通环节的掌控力度明显加大，控制并缩减了行业利润规模。然而，业界对此保持谨慎的观望态度，新办法能否顺利实施还有待观察。
    剑指流通差价
    “这并不是第一次给医药流通环节动刀子。”国药控股河南股份有限公司物流总监李作为接受本报记者采访时表示，“这个办法的出台在一定程度上会使得部分药品的价格下降。但是要想根治高价，必须彻底实现医药分家。”
    作为触动医药行业最敏感的神经，药价改革将会给药品流通行业和上游医药工业带来一番波动。目前可预期的是流通业将面临整合，制药业或将调整出厂价。
    据了解，《办法》主要是对药品经营者批发环节的实际差价率 （额），按照“低价高差率，高价低差率”实行上限控制；是指由价格主管部门对药品的经营者批发环节和医疗机构销售环节差价率 （额）实行上限控制的价格管理行为。监管对象是经非营利性医疗机构销售给患者的政府定价范围内的药品。
    有专家透露，起草该《办法》主要是针对随着医药产业快速发展中暴露的一些问题：一是最高零售限价管理对流通环节缺乏约束，差价过大；二是按统一加成率（不超过15%）销售不利于引导医疗机构合理用药。
    差价率管制在中国不是一件新鲜事。流通环节的差价率早在2000　年版《药品价格管理办法》中就有规定，最后却没有真正执行下去。北京正济堂药品超市有限责任公司曹正辉表示，《办法》重新调整了价格区间和价差率，但执行上仍有困难。“因为差价率的计算基础是企业出厂价，然而，药品的出厂价没办法统一，加价率就没办法核算。尤其是药品流通企业成本价不一样，以哪个为基准？一系列问题困扰。”
    即便是该《办法》剑指流通，但有观点认为，影响医药配送成本的主要因素是货物的体积、重量、特殊的贮运要求等。因此，该《办法》与药品配送成本基本无利害关系。不过，也有一些配送商则担心《办法》未考虑到冷链产品的特殊性。对于一些抢救用的冷链药品，配送成本较高的因素有待给予特殊考虑。
    李作为分析说：“该办法的实施，影响最大的就是目前以代理销售为主的药品生产企业和流通企业。”
    亿利天然药业集团副总经理王高俊接受记者采访时称，虽然《办法》仍处于征求意见中，包括最后的价差率 （额）等还存在诸多不确定因素。但对于医药行业还是有积极信号的。一方面将规范药品市场交易价格行为，“低价高差率、高价低差率”有望减少医疗机构热衷“高价药”的风气；另一方面，也将促进药品流通领域的集中度，调整多、小、乱的结构，触及药品销售企业神经受压转型突围。
    或催生新模式
    山东瑞康医药股份有限公司日前对《办法》出台的影响公开表示：“国家医改的方向是规范药品流通市场，压缩流通环节，进而控制药价。公司的直销运营模式是符合国家医改政策的。该办法出台后将助推流通领域整合和良性发展，有利于市场集中和规范，对公司发展来说是有利的。”“如果该办法实施，确实会对现今的医药流通领域产生颠覆性的影响。以低价代理或者倒票为生的企业肯定会被淘汰。”李作为对记者表示。若按照此《办法》严格控制流通环节差价，“底价代理模式”将面临巨大压力。一些依靠底价代理为生的小型流通企业将面临转型问题，而不具有品牌优势及营销网络优势的普药生产企业将面临销售压力。相应的，靠规模取胜的大型流通龙头企业如上海医药、国药股份等，受压不大。
    此外，从征求意见稿到正式实施还有一段时间。“在这个阶段，一些企业应该重新调整公司的营销战略和模式，特别是以低价招商代理为营销手段的企业，必须转型。否则，死路一条。”李作为强调。
    目前，我国药品销售存在自主销售、代理销售和委托加工等多种方式。为控制商业风险和经营成本，药品生产企业普遍采用“底价包销”的方式，由经销商代理销售药品。即生产企业以较低的出厂价格将药品销售给代理商，由代理商完成药品从流通到进入医疗机构销售的整个过程。“药品高定价是代理制销售模式存在的前提，而无序的商业流通和粗放的价格管理是代理制销售模式生存的土壤。”
    在这种模式下，出厂价一般只包含原辅材料、加工费用和少量利润，价格水平非常低。而本应计入出厂价格的期间费用和销售利润以及“以药养医”的制度性成本都转而发生在流通环节，由代理商承担。从而表现为出厂价与零售价相差悬殊。
    事实上，自去年年末药价“虚高”再度被引起热议后，发改委从2011年11月发布《药品出厂价格调查办法（试行）》到12月出台《药品差比价规则》，再到当前这一针对流通环节的征求意见稿，整顿药价不规范问题的决心可见一斑。“试想按照有关部门先摸清所有药品的成本价格，再确定药企的出厂价格是否合理，最后判断流通加成后的价格是否合理，这一系列的工作都不是轻而易举和短期内可以完成的。”一位业内人士指出，预计药价改革依然是一条比较艰难的路。
    另外，上述业内人士认为，《办法》主要针对药品流通环节的价格，还没有涉及价格形成机制。另外具体执行的时间目前虽然定于7月1日，但可能还有变化。给制药企业和流通企业提供了半年的“时间窗”进行提价或并购的准备工作。
    助推市场整合
    目前，广泛存在于国内医药行业的药品代理销售模式，起源于20世纪90年代中期。2000年开始，伴随医药市场的迅速放开，药品代理制销售模式快速发展，逐步成为医药市场的主流销售模式：代理商依靠掌控终端市场资源的优势，借厂家之名或挂靠商业的方式从事药品经营活动；而制药企业面对这样的代理商通常采取底价式招商和佣金式招商两种方式。其中，以底价现款供货，由代理商控制渠道和终端，代理商通过商业过票或向厂家支付税金的方式解决收入和相关费用的底价代理模式更是为众多中小公司所使用。
    而这种模式被认为是流通链条长、环节多、费用大。如果药品没有足够的利润空间，几乎难以维系这种模式的正常运转。“目前行业内都是在流通环节用一个高价格作出空间，分别按照不同比例给医生、药剂科，还有统计处方的人；剩下的还有医药公司、生产厂家回扣。这一直是医院药品销售特别是处方药销售的基本营销模式。现在如果完全明确了加价的比率，没有了这些空间，制药公司的销售工作会非常困难。”王高俊透露。
    据了解，药品生产企业目前多采取“底价代理模式”销售药品，这些企业不具备自己的销售网络。为控制销售费用等支出，他们以较低出厂价将药品卖给流通企业，留出大部分利润空间。再由流通环节代为营销，从而导致利益链“滚雪球”式膨胀。
    目前我国价格主管部门对药品价格实行最高零售价格管理，允许企业在不突破最高零售价格的前提下自主确定交易价格，对药品流通环节价格缺乏约束。此次拟出台的流通批发环节价格管理将对“底价开票”经营模式形成压力，该类企业经营模式面临转型。而靠“倒票”为生的商业企业可能彻底出局，药品流通行业加快整合。
    王高俊认为“低价高差率、高价低差率”的实施，对工业的影响要大于商业的影响。但最初表现形式是商业越来越不好做，中小型商业公司的生存空间或许越来越小，助推大型医药企业做大做强。
    记者注意到，不同于目前执行药品价格管理的单一药品加价率，《办法》将这一关键数据划分为流通环节和医疗机构两大类别，各自实行不同的差价率加成。“这实际上明确了每一个环节的最高定价。现在行业使用的以药品底价代理卖给商业公司，几经倒票，通过票据公司多次开票的高价格的生存路径就几乎不可能了。而这对相当数量的公司是个致命打击。”王高俊分析指出。
    由于《办法》的价格管制范围并不包括廉价、短缺等药物和基本药物，王高俊认为，《办法》在压缩制药企业利润的同时，根本上将会加速基本药物制度的推行和落实。“外资企业和合资企业具体的基本药物招标中的优势可能会越来越小。而如果《办法》强行推进，企业之间的整合也许会加速，一大批中小商业公司将死掉，最终导致整个产业链的变化。”