地广人稀的西部美景醉人，可常年穿梭此间的配送商却无暇流连。为保障基层医疗机构的基药配备，到偏远的乡镇卫生院一趟就得花六七个小时，紧凑的配送时间限制只能令他们疲于奔波。这恰是目前不少偏远地区基药配送的真实写照。对此，一直在基层市场精耕的耿晓芬任云南佳能达医药公司总经理有着切身感受。“由于地理原因，配送到有些乡镇往返一趟需要一整天的时间，在配送量有限的情况下，企业的压力可想而知。” 
　　即便如此，县市级配送企业还在遍地开花。集中度分散导致配送成本过高，令大型商业公司将目光停留在中高端医院市场及城市零售市场，于是基层市场催生了更多的商业公司，这又使得行业集中度更加分散。基药配送陷入不断恶化的循环中，利润与市场的博弈正在蔓延。
利润压力
　　基药下沉被很多人认为是食之无味的鸡肋，可在耿晓芬眼里，“市场逐渐放量是大趋势，企业经营有道的话，长远来讲还是大有可为的，但短期存在不少压力。”2011年，佳能达医药做到了10亿元左右的规模，可公司的营运成本占到业务总收入的8～9个点，其中物流成本就占到5个点，再加上乡镇卫生院一般的汇款都要两三个月。
这算是比较乐观的情况。记者采访发现，很多县市级的基药配送并不由当地企业配送，大部分采取零担的方式对各基层医疗卫生机构配送药品。比如广西省南宁、柳州的一些医药企业，把配送药品寄存在零担站点，让基层医疗机构自行到零担站点提货，若基层医疗机构离得远未能及时提货，站点存放时间甚至达到一个星期。
　　此外，地方政府对基药的配送政策也是企业的一道坎。以安徽芜湖为例，当地政府此前要求基药配送企业获得配送资格后，拿出20%的利润付给药管中心作为药事增值费，这部分资金用以补贴基层医疗机构的亏空。可结果是，此举直接导致芜湖3家中标商中2家亏损，另一家利润率不足1%。
　　采访中，不少基药配送商表达出不满或在抱怨，但是，对于在大商业牙缝中挤出来的基层基药市场仍充满期待。因为如果放弃这片市场，他们又能如何生存？更何况，当前的基药市场正在被逐步唤醒，2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%。新农合补助标准从每人每年120元提高到200元，有效提高了农村的医疗保障支付能力，这为基药增势提供了条件。只不过，这几家欢喜几家愁，考验的是利益攸关方的智慧。
第三方物流助力
　　在有些地方，由于配送成本过高，中标的配送商不愿配送，已经影响到基本药物制度在基层的推行。专家认为，第三方物流能较好地解决基药在基层即时送达难的问题。理由是引入邮政系统等第三方物流企业参与基药配送，除降低药品的配送成本外，也能满足基层医疗机构采购药品的需求和时效。
　　实际上，这种思路在一些幅员辽阔的省份已经开始试水。记者了解到，从2006年起，宁夏已引入邮政企业参与药品配送，2007年2月宁夏中邮物流通过GSP认证，2011年由宁夏邮政配送基药的医疗机构为宁夏医疗机构总数的64.1%。“第三方物流企业的
　　加入，大大拓宽了基药的配送渠道，提高了配送效率，为基本药物制度的实施提供了保障。
　　”上海市流通经济研究所副所长汪亮此前这样对记者说。
　　当然，由第三方物流公司来配送药品，存在配送资质、硬件设施和规范化监管等诸多问题。汪亮表示，从目前各地基层医疗机构的药品配送商结构看，中小型地方商业公司依然是主体。“中邮借商业公司介入，势必促进行业集中度的提升。”
　　实际上，产业已有新动向。2010年，由浙江省数家地市级配送企业组成“浙江社区医药服务共同体”，并积极寻求政府的支持。最近，四川省第三方医药物流试点工作也全面启动。广州百宁医药总经理助理何永佳也告诉记者：“基层医疗机构的药品库房较小或者没有库房，随时需要，随时采购；而基层医疗机构患者相对较少，药品使用量不大。基于此，商业企业以联盟的方式进行基药配送也不失为一种好办法。”
纾困各尝其道
　　作为基药制度的重要组成部分，记者浏览了已开标省份的招标文件，发现各地对基本药物配送商的要求各不相同：天津、湖北、青海等地，采取的是统一评审标准，统一配送商数量；贵州则是生产企业自己委托商业公司配送；四川实行的是一省两制，在成都统一配送，成都以外，生产企业自己找商业公司配送；宁夏、河南选的是省级配送商负责全省市的配送，还有好多省市没有基药配送商的限定，有的多达几百家。
　　不同的遴选标准，处境却是相似的。怎样纾困是当前政府、企业都需要思考的问题。耿晓芬告诉记者，云南的基药配送各个地州也不一样，昆明有20多家配送商，而州县一般有十几家，不过，令人困惑的是，选中配送商并不意味着量能上去，因为企业还要面对地州当地实力较强的商业公司的竞争。“我建议，地州的基药配送商2～3家就够了，提高集中度可增加企业的配送积极性。”耿晓芬说。
随着基本药物制度逐渐渗透到基层，偏远地区基药供应积极性不高、配送难的现实矛盾日渐突出。对此，多年扎根在基层的何永佳表示，为了解决偏远地区配送难的问题，关键不是搞行政分割市场，而是应该把县级医疗机构的高端药品资源和偏远的基层药品保障带量捆绑打包，并建立竞争性的药品配送环境，充分发挥市场机制的灵活性。这种做法有些类似江西“2+1”的基药配送商遴选模式，江西是采取“70+30”的方式，医院允许在全省招标的中标目录中，使用用药金额不超过30%的非基本药物，那么配送公司就会专门找一些有差价、高毛利的品种捆绑来参与竞争。
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对接难题困扰政策落地
马飞
　　4月5日，宁夏银川市卫生厅发布通知，要求该市中标配送企业统一配送基层医疗卫生机构申购的药械品种，普药24小时配送到位，急救药品2小时配送到位。村卫生室申购的药械品种由乡镇卫生院转送达，原则上48小时内转送到位。很明显，在落实基层基药制度的政策法规方面，地方政府相继在加大力度。
　　一边是基层医疗机构的基药需求点多、面广、量小等特点，商业公司没有利润而不愿意配送，另一方面，政府相继出台政策要求配送商必须保证基药的及时配送。这是一组现阶段难以调和的矛盾。作为受政策影响较大的医药行业，基药配送还需要更加明晰、统一的政策法规。
　　广州某医药商业公司负责人直言不讳地告诉记者，本来保障配送是商业公司要做的本分，可要保证一些偏远地方的配送，成本会很高，而利润却逐渐下降；地方商业公司不舍得放弃这片市场，也放不起，这需要政策上给予扶持。
　　更让企业困惑的是，此前卫生部等六部委联合下发的《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》明确规定：由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。“而在招标配送标准低的省份，由于入围的商业企业能力有限，生产企业必须选择多个配送商才能实现一次委托，使得配送成本大幅增加。这就背离了基本药物制度试图通过压缩渠道周转费用降低药价的初衷。”上海市流通经济研究所副所长汪亮说。
　　记者从实际走访的调研情况来看，对于只委托一次的规定，很少有省份一次到位，在重庆、四川等地形复杂的地区操作尤为困难。
　　业内另一个困惑是对配送商遴选的规定。记者了解到的情况是，各地表现出不同的体征，量化标准存在巨大差别。正因为执行标准的随意性，宁夏前两年实行的基药招标配送“三统一”，以行政手段推向基药配送集中，引发“上书”事件。
　　如今，基药配送已经到了十字路口，向左还是向右？关键还在于政策层面的引导。此前，国务院颁布的《基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》也提出，由确定的基药供货企业自行委托经营企业进行配送或直接配送，将药品配送环节让渡给市场，充分发挥市场资源配置和分工的作用来实现药品及时配送。“这是一个创新。实际上，银川的做法已经映射出地方政策对企业的加压，但是，希望还能有更多的支持产业发展的可操作性政策落地。”汪亮如是分析。