□ 魏际刚
    药品流通市场经过多年的改革已经实现了多渠道、多种所有制、多种经营方式的发展，但“高效率”、“少环节”、“集约化”等重要目标却远未实现，反而因为流通主体的多元化、多渠道带来更多的中间环节，增加了药品流通的成本。如何解决这些问题需要探索出新的思路。
    当前药品流通市场秩序混乱，与小规模流通主体过多、主渠道缺乏有很大的关系。根据我国目前的情况，可以通过市场竞争来进一步提高集中度。然而提高市场集中度，就需要重构医药流通主渠道、创建流通新模式。
重构流通主渠道
    为了加快推进构建“高效率、少环节、集约式”的流通主渠道，确保基本药物的供应，有以下三种思路值得探索。
    第一，构建 “政府主导的基本药物供应体系”。主要是通过政府主导构建一个能够确保基本药物集中采购和统一配送的体系。具体实施有两种方案：
    方案一，国家在省一级或大区范围设立一个特殊法人机构，负责基本药物的招标采购、供应以及储备、废弃药品回收等职能。该机构不以营利为目的，基本药物的供应价格按采购价和机构运营成本加成方式确定，特殊药品采取补贴出售方式。
    方案二，国家在省一级或大区范围设立一个特殊法人机构，该机构负责与药厂谈判确定基本药物的采购价格并予以公开，药品的供应和配送则由该机构以竞标的方式从市场上选择若干家物流企业，以合同的形式明确他们对药品从药厂到医疗机构的全程运输、储存和配送责任，为指定的国有医疗机构、社区卫生机构、农村新型合作医疗直接配送基本药物，医疗机构的药品供应价按采购价和机构运作成本加成方式确定。
    两种方案有一些共同的优点是：一方面，国家通过设立的特殊法人对基本药物进行集中采购，能够大大降低采购成本，并能够引导和控制企业对基本药物的生产，提高基本药物的生产和供应集中度，优化医药产业的结构。另一方面，大大减轻医疗机构的药品采购负担，医疗机构的基本药物供应得到保证。
    两者的区别是，前者是政府新成立一个特殊法人机构负责药品供应，后者是政府只负责药品采购价和销售价的控制。至于药品的物流服务则从市场上购买，孰优孰劣主要看当地是否存在可靠的物流配送企业。如果当地物流供给能力不充分(如农村地区)，则宜政府构建，如果物流供给能力充分，则以后者为宜。
    当然，构建政府主导的基本药物供应体系也存在不足，主要是对整个流通体系效率的改观影响有限。由于基本药物在整个流通领域所占份额有限，其他非基本药物的流通状况没有得到任何改变。相反，医药经营企业由于丧失了部分市场，彼此间的竞争会更加激烈，非基本药物的流通秩序可能会更加混乱。
    第二，构建 “全国性的药品批发零售专营体系”。即在全国范围内形成专营的药品批发零售体系，所有的药品流通都将纳入该体系中，由国家实行统一管理。
    这种模式的优点是：由于实施严格的闭环式管理，可能会较好地杜绝假冒伪劣药品进入流通领域；药品统一分配的公平性较好得到保障；流通混乱的局面得到根本性扭转。但这种模式的现实性和可行性还需进一步探讨。
    首先，在全国范围内对上万种药品和几十万家医疗机构的药品进行统一采购和配送，势必要形成“中央-省-市-县”或“中央-大区-省-市-县”等形式的药品调拨或批发模式。如果渠道之间以行政命令为纽带，这种“层层调拨”的体系，不能确保大多数药品在正确的时间送达到数十万间医疗机构，也不能自下而上的及时反馈药品需求的变化，造成供应滞后，库存不足或过多等问题，实现不了“高效率”的目标，计划经济的三级调拨体系证明了这一点。如果各环节之间以经济利益为纽带，各环节均是独立利益主体，一方面达不到“少环节”的改革目标；另一方面，在利益的驱使下，下一个环节会尽可能在整个体系内寻求最大的药品资源，逐级放大的效果就是药品库存和浪费惊人。如果全国范围内实施不具可行，具体到省一级去实施，除了上述问题，有可能会重新形成跨地区流通的阻碍，中央在全国范围调控药品流通的目的也不实现不了。在目前地方保护主义依然存在的情形下，本地药厂的产品会得到大量采购，抑制先进、保护落后的现象将会重新出现。
    其次，市场竞争的公平性得不到保障。一方面，可能会形成新的垄断，造成经济学意义上的福利损失，也会滋生新的腐败；另一方面，市场上已经自发产生了一些效率较高、规范经营的药品流通企业，包括一些大型的民营医药物流企业，他们本身代表了现代医药流通的发展方向，对于这些企业的未来经营发展显然也是不公平的。
    第三，跟现行政策有很大冲突，改革的阻力非常大。市场上绝大多数企业都是按照《药品管理法》要求，受国家法律保护的。按照WTO规则要求，我国目前完全放开了外资在医药批发环节的经营。因此，修改相关法律和规则可能是一项艰巨的任务。
    第三，构建 “政府主导的区域性医药供应体系”。即由各地(至少是地市一级)卫生和药监部门联合成立特殊法人机构。该机构根据本地国有医疗机构所需药品的信息，通过竞标选择若干家一站式医药“采购-批发-配送”企业。然后以合同的形式明确各种中标药品的采购价和销售价，以及对本地区国有医疗机构药品的采购和配送职责。同时，该体系可以负责本地区其他所有制医疗机构的药品采购和配送任务。
    这种模式的优点是：第一，集中采购药品能够大大降低药品价格，统一配送减少了原先的各种流通环节，规范了市场秩序，达到了“集约化、高效率、少环节”的目标。第二，政府对通过竞争招标的方式选择若干家医药流通企业，既维持了市场公平，又确保了市场的竞争性。第三，减轻了医疗机构负担，医院不再需要承担药品的采购工作，为药房角色的转换奠定基础。第四，有利于形成一定区域的流通主渠道。这种模式主要障碍有两点：一是中标企业的采购和统一配送能力是否符合要求？二是既得利益群体的阻碍。
创建流通新模式
    目前城市医药流通体系总体上是完备的，当前突出的问题是要强化农村药品监管和供应的“两网”建设。“两网”建设是解决农民买药不便、药价虚高、用药不安全的有效途径。农村和偏远地区的药品供应是当前的一个难点，国家可以在现有“两网”建设基础上，加大投入和支持力度，以确保基本药物在农村和偏远地区的供应。
    一是，建立起根植农村、体系健全的药品监督网。针对农村药品市场秩序较乱，点多面广，监管力量不足，问题较多的实际，明确乡镇政府承担起药品安全监管职能，在乡镇一级设立药品监管站或监管所，配备乡镇专职药品协管员和村药品信息员，规定编制、固定办公场所、工作人员及监管职责，形成以县（区）食品药品监督管理局为主，乡镇食品药品监管助理员、村信息员协管为辅的农村食品药品监管网络。把“两网”建设与乡镇政府职能和责任目标相结合，将农村药品“两网”建设纳入地方政府责任目标，依靠政府实现最大限度的监管。
    二是，建立覆盖面广、便民惠农的药品供应网。把“两网”建设放在统筹城乡发展，建设社会主义新农村的大局中，真正把“多予、少取、放活”的方针落实到“两网”建设中。通过增设农村药品零售网点或连锁下延进村、直配进乡到村等多种方式，规范农村药品供应渠道，把农村药品供应网建设与“万村千乡”市场工程相结合，使农村基本药品供应网覆盖到每一个行政村；通过建立乡村药师制度，为广大农民用药提供提导。
    三是，将 “两网”建设与 “新农合”建设有机结合。通过规范农村医疗机构药房，来保证药品质量；把符合条件的农村药品零售网点购药纳入“新农合”报销范围，发挥农村药品零售网点在“新农合”建设中的药品供应主渠道作用，尊重农民的自主选药权，并更大程度享受“新农合”给农民带来实惠。
    此外，通过发展医药物流和医药电子商务，提高医药流通效率。医药物流，就是运用现代管理技术和信息技术，对医药（主要指药品和医疗器械）的采购、运输、储存、包装、装卸搬运、流通加工、配送等诸环节进行有效集成和整合，实现医药流通的高效率和高效益的活动，具体就是实现“在正确的时间用正确的方式把正确的药品送到正确地点的正确客户手中”。